医療保険やがん保険の加入を検討する前に、必ず知っておくべき高額療養費制度について

医療保険やがん保険を検討するうえで必要となる高額医療費制度の知識について最低限、知っておいてほしいことをまとめました。医療保険やがん保険の加入相談に行けば必ず説明を受けますが、時間がかかるので、できるだけ事前に理解しておきましょう。

FP横山

入院するまで高額療養費制度のことを知らない人が多すぎです!

加入している健康保険はそれぞれ違う

日本では国民皆保険制度を採用しているため、私たちは何らかの公的医療保険に加入しています。年齢別では以下のとおりです。

  • 0歳~74歳まで:健康保険または国民健康保険
  • 75歳以上:後期高齢者医療制度
0歳~74歳までの人は、会社員ならその会社が運営する健康保険組合か全国健康保険協会(協会けんぽ)、公務員なら共済組合、自営業者なら市区町村が運営する国民健康保険か「職域国保」と呼ばれる地域の同業者が集まって運営する国民健康保険組合に加入しています。

これらは基本的な部分では同じで、運営する主体が違うというだけです。会社が単独で運営する健康保険組合に所属している場合、一般的な健康保険よりも優遇されていることがあります(付加給付といいます)。そのため、加入している健康保険についてはよく調べておいてください。

そして、75歳以上になると全員、後期高齢者医療制度に加入することになります。仮に会社員であっても後期高齢者医療制度に切り替わります。

医療費の負担割合

私たちは医療機関で医療を受けたとき、その費用の一部を負担するだけで済んでいます。医療費が高額でない場合の自己負担割合は以下のとおりです。

基本的に医療を受けた人の年齢や所得によって異なります。基本は3割負担ですが、年齢が上がると自己負担割合は下がります。6歳未満の子どもは2割となっていますが、子ども医療費助成制度があるため実質的な自己負担はもっと少なくなります(自治体によって微妙な違いがあります)。

入院したときの医療費

自己負担額はおさえられている

入院をすると、一般的には医療費が高額になることが多いです。健康保険が適用される治療であっても場合によっては1,000万円を超えることもあります。このような場合は高額療養費制度が適用され、自己負担額は大きく減ることになります。自己負担額の上限は以下のように計算します。
参考:高額療養費制度を利用される皆さまへ|厚生労働省保健局

(70歳未満の場合)

(70歳以上の場合)※後期高齢者医療制度の対象者も同じ

年収のところに「標報」と「旧ただし書き所得」という言葉が書かれています。「標報」とは「標準報酬月額」のことで、毎月の給料の額とだいたい同じと考えておけば大丈夫です。「旧ただし書き所得」についてはこちらをご覧ください。

なお、会社が単独で運営している健康保険組合の場合、この自己負担額がさらに引き下げられていることがあります。

具体例による自己負担額の計算

以下の図は、病院での医療費が100万円、適用区分が年収約370万円~770万円の場合に自己負担額を計算した例です。

「高額療養費」に該当するのは上の図における212,570円の部分です。窓口で30万円を支払ったあと、自己負担額の上限との差額であるその金額について後から支給を受けるというのが原則になります。

ただし、事前に「限度額適用認定証」を入手しておき、それを窓口で提示しておくと、最初から自己負担額の上限(87,430円)の支払いで済みます。医療費の総額な高額なときは立て替えるのも大変ですから、限度額適用認定証についてはその存在を覚えておきましょう。

こんな事例はどうなる?

長期の入院になった場合

高額療養費制度には「多数回該当」というものがあります。多数回該当とは、過去12カ月以内に3回以上、医療費の自己負担額が高額療養費制度によって計算した自己負担額上限に達した場合は4回目からが「多数回該当」という扱いになり、4回目からはさらに自己負担額が下がるという仕組みです。

(69歳以下の場合)

所得区分本来の自己負担額多数回該当の自己負担額
年収約1,160万円~252,600円+(医療費-842,000円)×1%140,100円
年収約770万円~約1,160万円167,400円+(医療費-558,000円)×1%93,000円
年収約370万円~約770万円80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400
~年収約370万円57,600円44,400
住民税非課税者35,400円24,600円

(70歳以上の場合)

所得区分本来の自己負担額多数回該当の自己負担額
年収約1,160万円~252,600円+(医療費-842,000円)×1%140,100円
年収約770万円~約1,160万円167,400円+(医療費-558,000円)×1%93,000円
年収約370万円~約770万円80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400
~年収約370万円57,600円44,400

たとえば所得区分が「~年収約370万円」の人が5カ月間入院して、毎月の医療費が50万円だったとしましょう。そうすると、医療費の自己負担額は57,600円+57,600円+57,600円+44,400円+44,400円=260,800円となります。

がんで入院し、退院後に通院で何度か治療を受け、抗がん剤を薬局で購入した場合

がんの治療で想定できるケースですが、たとえば月の初めに1週間ほど入院し、その後、同じ月に4回通院して抗がん剤を処方されたとします。抗がん剤は高価なものがあるので、入院したときと同じくらい、医療費がかかるかもしれません。

医療費の総額が仮に以下のとおりで、69歳以下で所得区分が「~年収約370万円」とします(自己負担額は57,600円です)。

  • 入院 1,200,000円
  • 通院 20,000円×4回
  • 薬局 300,000円×4回

69歳以下の場合、3割負担で計算した自己負担額が21,000円以上のものは合算することができます(70歳以上なら21,000円未満でも合算できます)。

入院と薬局はいずれも3割相当額が高額療養費制度による自己負担額を超えますが、通院は超えませんので合算対象になりません。

そのため、通院20,000円×3割×4回+57,600円=81,600円が自己負担額の総額となります。

同じ世帯で高額な医療費が生じた人が2人以上いる場合

高額療養費制度には世帯合算という仕組みがありますので、同じ世帯の人が同じ月において同時に、高額な医療費が生じる治療を受けた場合に合算することができます。

ただし、これは同じ健康保険に加入していることが前提です。そのため、会社員とその会社員に扶養されている妻や子であれば合算できますが、夫婦共働きでそれぞれが別の健康保険に加入している場合は合算できません。合算の対象が後期高齢者医療制度に加入している人であるような場合も同じですので、注意してください。

月をまたいで入院した場合

医療費の総額が同じであっても医療費は暦日で計算するため、月をまたぐと自己負担額が大きく変わることがあります。

仮に医療費が100万円だとしても、(1)3月10日~3月17日で入院した場合と82)3月30日~4月5日(3月の医療費が70万、4月が30万とします)に入院した場合の負担は以下のとおりです。

(1)1,000,000円→57,600円
(2)57,600円+57,600円=115,200円

医療費の総額が同じでも、倍の自己負担額が生じています。そのため、このようなことがあらかじめ想定されるときは病院と相談して、入院日を変更できないか検討すると良いでしょう。